第1篇 勞動仲裁申請書工傷賠償范文
申請人：******，男，19__.6.**生，漢族，身份證：******
住址：湖南省常寧市******號
電話：******
被申請人：廣州市******辦公設(shè)備廠
住所：廣州市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)
法定代表人：******電話：******
訴訟請求事項
1、確認雙方于20____年__月__日至20____年**月**日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20____年__月__日至20____年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20____年__月__日至20____年__月__日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20____年__月__日至20____年__月__日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。
第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于20____年__月__日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20____年__月__日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。
在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20____年__月__日至20____年__月__日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。
每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。
20____年和20____年年休假共10天沒有休息。
20____年__月__日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。
廣州市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20____年__月__日作出穗天人社工傷(20__)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。
廣州市勞動能力鑒定委員會于20____年__月__日作出穗勞鑒初(20__)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20____年__月__日至20____年__月__日。
住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。
工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。
申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：******
20____年月日
第2篇 勞動仲裁申請書模板大全
仲裁申請書格式
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。
特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
____仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
____年__月__日
附：一、申請書副本x份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)__份;
三、其他材料__份。
仲裁申請書寫提要
(僅供參考)
一、申請人在書寫申請書時，應(yīng)使用鋼筆、毛筆或者打印。
申請書由正本和副本組成，副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交，由仲裁委員會送達被申請人。
二、“請求事項”是申請人請求仲裁委員會解決勞動爭議的具體事項，即申請人所達到的目的和要求。
申請人應(yīng)明確地向仲裁委員會提出仲裁的目的和具體要求事項，如要求履行勞動合同、要求撤銷處理決定等。
并要寫明申請人對解決勞動爭議所提出的具體主張，如責令被申請人補發(fā)工資××元、責令被訴人賠償經(jīng)濟損失××元等。
請求事項應(yīng)當寫得明確、具體、合法、相對固定。
即應(yīng)當“四要四不要”：一要明確，不要含糊;二要具體，不要籠統(tǒng);三要合理、合法，不要提無理要求;四要相對固定，不要任意變換。
對請求事項，在申請時要慎重，周密考慮，力求周到，沒有遺漏。
在立案后，對請求事項確有不實、不全、不確切之處，可以在規(guī)定期限內(nèi)變更或者提出新的請求。
此外，如有必要申請部分裁決(即先行給付)的，應(yīng)作為獨立的一項請求提出來。
如在立案后才提部分裁決，則應(yīng)另寫申請書。
三、“事實與理由”是申訴書的主體部分，是內(nèi)容的重點，也是向仲裁委員會提出請求事項的根據(jù)。
(一)事實
是指雙方爭議的事實或者被訴人侵權(quán)的事實及其證據(jù)。
案情事實的具體內(nèi)容，包括：(1)當事人之間的法律關(guān)系;(2)爭議的發(fā)生、發(fā)展過程;(3)爭執(zhí)的焦點和具體內(nèi)容;(4)被訴人應(yīng)承擔的責任。
如申訴人自己也有一定責任，亦應(yīng)提及，不能把過錯完全推給被訴人。
敘述事實應(yīng)當“六要六不要”：一要和請求事項一致，不要相互矛盾;二要寫得具體清楚，不要抽象空洞;三要實事求是，不要夸大縮小;四要把關(guān)鍵情節(jié)交待清楚，不要含糊其詞;五要有理有據(jù)，不要捕風捉影;六要心平氣和地擺事實，不要刻薄挖苦。
事實必須有證據(jù)來證實。
所謂證據(jù)，就是證明所敘述事實的真實性、可靠性的依據(jù)。
它決定著仲裁的勝負。
對證據(jù)的要求是：(1)要列舉證據(jù)名稱和內(nèi)容，證明何事;(2)要說明證據(jù)的來源和可靠程度;(3)要寫明證人的姓名、職業(yè)、住所，請予調(diào)查;(4)要提交證據(jù)原件或者復(fù)印件。
一般是先提交復(fù)印件或者抄件，到開庭時才提交原件。
對證據(jù)的書寫一般是在敘述事實時就隨著列舉證據(jù)。
可在敘述事實中，用括號加以注明，這樣節(jié)省筆墨。
也可在敘述事實之后，單列一段來交待證據(jù)。
(二)理由
在講清楚事實之后，應(yīng)概括地分析爭議的性質(zhì)、危害、結(jié)果及責任，同時提出請求事項所依據(jù)的法律條款，以論證請求事項的合理、合法。
理由，包括兩方面：一是認定案件事實的理由：二是提出法律根據(jù)的理由。
引用法律條文要全面、具體，應(yīng)引到條、款、項，不能只引條。
書寫理由應(yīng)做到“三要三不要”：一要講道理，不要強詞奪理;二要提供證據(jù)，不要空口無憑;三要有針對性地引用法律條款，不要沒有法律根據(jù)。
理由的書寫，例如：“綜上所述(分析說明爭議的性質(zhì)、過錯及危害后果)，根據(jù)××法第×條第×款的規(guī)定(說明被申請人應(yīng)負的責任)，請求仲裁委員會依法裁決，以實現(xiàn)請求事項。
如果案情比較簡單，事實和理由可以合寫，不用分段處理。
四、書寫申請書應(yīng)注意的問題
1、實事求是，分清是非。
應(yīng)堅持實事求是，嚴格忠于事實真相，不編造、不夸大、不縮小，不得將道聽途說、查無實據(jù)的材料寫進申訴書。
在實事求是地敘述案情事實的基礎(chǔ)上，還要闡明道理，分清是非明確責任，分析被訴人的行為是否侵權(quán)違法，有何過錯，根據(jù)事實和法律被訴人應(yīng)負什么責任，應(yīng)負多大責任等。
2、有法可依，以理服人。
要堅持擺事實、講道理，堅持以理服人，而不能謾罵攻擊，以勢壓人。
特別要注意以法律作為依據(jù)，注意準確恰當?shù)卦蓷l文進行論證，闡明自己主張的合法性，以求得仲裁庭的認同。
在引用法律上要注意防止牽強附會，亂引錯引，更不能斷章取義。
3、層次分明，詳略得當。
應(yīng)高度重視表述的條理性、層次性以及內(nèi)容詳略的安排。
全篇的結(jié)構(gòu)要按照固定的格式，有次序地展開，不得前后顛倒或者相互混淆。
陳述案情事實要線條清晰，或是按爭議發(fā)生、發(fā)展的順序，按時間先后來寫;或是先交代爭議當事人之間的關(guān)系，爭議標的的情況，再寫爭議的原因與焦點等等。
在內(nèi)容安排上還要做到突出重點，詳略得當。
關(guān)鍵性的問題要說清說透，枝節(jié)問題、次要問題則可寫得概略一些。
切忌關(guān)鍵性問題沒有說清楚，與案件無關(guān)或者關(guān)系不大的內(nèi)容又說得過多。
《______勞動爭議調(diào)解仲裁法》，新法還在舉證方面作出傾向于勞動者的規(guī)定，除誰主張誰舉證的原則外，考慮到用人單位掌握和管理著勞動者的檔案等材料，又特別規(guī)定：與爭議事項有關(guān)的證據(jù)屬用人單位掌握管理的，用人單位應(yīng)當提供，不提供的應(yīng)承擔不利后果。
此外，新法縮短了仲裁審理時限。
篇三
申訴人：聯(lián)系電話：
被申訴人：
法定代表人：
公司地址：
電話:
郵編：被申訴人：法定代表人：公司地址：區(qū)街號
電話:郵編：請求事項
1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;
2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付____年__月至今拖欠的工資96000元;
3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金21000元;
4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟補償金50600元;
5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付____年__月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;
6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;
7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金26404元;
8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補助金33005元;
9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。
事實與理由
申訴人自x____年x月__日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。
20____年煙大建設(shè)集團內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司)。
煙大建設(shè)集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。
自20____年__月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自20____年__月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20____年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。
不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團有限公司、煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。
為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。
第3篇 勞動仲裁撤訴申請書
勞動仲裁撤訴申請書
______區(qū)勞動爭議仲裁委員會：
我與______公司因______ 工程勞動爭議一案，經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解，______公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資，雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議?，F(xiàn)本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準許。
申請人：____________
______年______月______日
第二篇：勞動仲裁撤訴申請書
申請人：____，姓別____，____年____月____日出生，住________，電話____。
被申訴人：____有限公司，地址，________。
法定代表人：____，電話____。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0____年九月十四日向貴委申請勞動仲裁并受理后（案號：(20____)蜀勞仲案字第236號），被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
____勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________
______年______月______日
第三篇：勞動仲裁撤訴申請書
______區(qū)勞動爭議仲裁委員會：
我與____________勞動爭議一案，經(jīng)北京市______區(qū)勞動爭議調(diào)解委員會進行調(diào)解，雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議（或已達成和解協(xié)議）。現(xiàn)本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準許。
申請人：____________
______年______月______日
第4篇 勞動仲裁申請書范文
申請人：__x，男，漢族，1x____年__月__日出生，，現(xiàn)住__x市__x區(qū)__x路__x號。
聯(lián)系電話：______。
被申請人：__有限公司，住所地：__市__區(qū)__x路__x號。
電話：__x。
法定代表人：__x職務(wù)：__x
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20____年__月至20____年__月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：__x元。
事實與理由：
申請人于19____年__月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。
20____年__月__日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20____年__月至20____年__月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。
從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20____年__月__日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20____年__月至20____年__月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。
為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《______勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于____年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
__x市勞動爭議仲裁委員會
申請人：__x(簽名)
年月日
第5篇 勞動仲裁申請書范例
勞動仲裁申請書
申請人：_____，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼_______________*，聯(lián)系電話。
被申請人：__________有限公司__________車身廠 住所地：
法定代表人:_____* 負責人:_____* 電話:822__________
被申請人：十堰市_____勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人：_____ 電話:
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年年——____年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費 元。
事實及理由：
此致
_____勞動仲裁委員會
申請人：
第6篇 勞動仲裁申請書
勞動仲裁申請書
【范例一】
申請人_____，男，漢族，_____年_____月__日出生，住址：_____巷7號，身份證號碼：4__________5619。聯(lián)系電話：158_______________。_____ 委托代理人__________ （特別授權(quán)代理），男，_____年_____月_____日出生，漢族，住湖北省_____街_____號，身份證號碼：42_______________614，聯(lián)系電話：15____________________。
被申請人武漢市_______________食品廠，系個體工商戶，住所地武漢市_____園東區(qū)六棟__________層。經(jīng)營者汪__________。
被申請人武漢__________品有限公司，住所地武漢市江岸區(qū)_____園東區(qū)六棟_____層。法定代表人汪__________。
案由：社會保險
請求：請求裁決被申請人：
1、支付醫(yī)療費__________元；
2、支付住院及治療休息期間的病假工資（_____年_____月_____日至_____年_____月_____日）7個月×1850元=12950元；
3、補繳養(yǎng)老保險或賠償_____元。
事實與理由：
申請人__________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共23個月入職被申請人處從事庫管工作，月平均工資1850元，每月工資都是按考勤計時計算，每月的__日—__日發(fā)放前一個月的工資，進廠時未與被申請人簽訂任何合同，事后于_____年_____月_____日，由代理班的工頭讓我在已經(jīng)設(shè)臵好的幾張紙簽名，當時我也未看是什么內(nèi)容，也未給我一份存根，更談不上什么協(xié)商一致。通過這次在__________人民法院審理才知道是與被申請人簽訂的勞動合同，但該合同仍然沒有給申請購買任何社會保險，該合同違反了國家有關(guān)保護勞動者合法權(quán)益，應(yīng)確認為無效合同。__________年__月__日申請人在被申請人之處上班，在工作時間、工作地點，因突發(fā)疾病住院手術(shù)治療，共花去治療費53040元，被申請人沒得一分錢，全部費用由親友墊付，因沒有錢，在病情稍微穩(wěn)定，還沒有痊愈的情況下于__月__日出院，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)生意見在家中繼續(xù)接受治療，直到_____年__月__日，治療才告一段落。從住院到現(xiàn)在被申請人沒給一分錢生活費，為此特向武漢市江岸區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。
申請人：
________年_____月_____日
【范例二】
申請人：__x，男，漢族，1x____年__月__日出生，，現(xiàn)住__x市__x區(qū)__x路__x號。聯(lián)系電話：______。
被申請人：__有限公司，住所地：__市__區(qū)__x路__x號。電話：__x。
法定代表人：__x 職務(wù)：__x
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付____年__月至____年__月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：__x元。
事實與理由：
申請人于1995年__月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。____年__月__日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的____年__月至____年__月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(____年__月__日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，____年__月至____年__月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《______勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于____年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
__x市勞動爭議仲裁委員會
申請人：__x(簽名)
年 月 日
【范例三】
申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年__月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦 住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤 地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*__月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*__月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*__月）；
7、鑒定費：300元；8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*__月*2）；
事實及理由：
____年__月__日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于____年__月__日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【____】第30440號）。20____年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔____〕第 號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
二0____年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
第7篇 勞動仲裁申請書范本
勞動仲裁申請書范本
【范本一】
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址 被申請人：×××公司 地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( ____年__月至今)
事實與理由：
申請人于____年__月__日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為, 根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時, 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：
【范本二】
申訴人：__，女，出生____年__月，現(xiàn)住____號，身份證號碼：__聯(lián)系電話：____ 委托代理人（特別代理）：__，男，____年__月__日出生，身份證號碼：__x，聯(lián)系電話：____。
被申訴人：__x 住所地：____ 聯(lián)系電話：____ 法定代表人：__，系公司__x
仲裁請求：
1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800*125％=2250元。
2.請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟補償金0.5*3000=1500元。
3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896｛3000 21.75*(103天 7）*2｝+1931（3000 21.75*7*2 ）=4827元。
4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20____年__月__日-20____年__月__日期間的社會保險費用。
事實與理由
我叫__，我是20____年__月1進入被申訴人__公司（以下簡稱新興公司）工作的，20____年__月__日提出辭職，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同，也沒有按照法律規(guī)定為我購買任何社會保險。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實行每周工作6天、每天工作7.5小時的工作制度（法定每周工作5天，每天8小時），而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。3、20____年__月__日-20____年__月__日，被申訴人不僅沒有及時支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒有給我支付任何加班工資。
20____年__月__日，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險，我感到自己的權(quán)利嚴重地受到侵害，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天，新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規(guī)定及時支付基本工資和加班工資，也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規(guī)定及時支付經(jīng)濟補償金，只是一個月后向我補發(fā)了2400元的基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對經(jīng)濟補償?shù)氖赂侵蛔植惶帷?/p>
綜上所述，被申訴人相應(yīng)的違法行為已經(jīng)嚴重侵犯了我的合法權(quán)益，今特依據(jù)相關(guān)勞動法律法規(guī)的規(guī)定向貴院提起訴訟，懇請貴院能為我主持公道，謝謝！
此致
長沙市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
年 月 日
【范本三】
申(被)請人
姓 名：張某 性別：女 國 籍：中國 民族：漢族 身份證號碼：1111111111111111111 出生日期：1981年__月__日 工作單位：上海某某餐飲管理有限公司 住 址：上海市某路某號某室 電 話12345678 郵 編20000x
被(申)請人 單位名稱：某某電器(上海)有限公司 單位性質(zhì)：外商投資企業(yè) 代表人姓名：趙某某 性別：男 職務(wù)：法定代表人 單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號 電 話23456789 郵 編20000x
請求事項：
1、要求被申請人辦理退工手續(xù);
2、要求被申請人支付____年春節(jié)三天的加班工資900元;
3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟補償金4000元;
事實和理由：
申請人張某于____年__月經(jīng)招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自____年__月__日至____年__月__日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資于下月__日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。____年__月__日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于____年__月__日解除，被申請人將支付申請人工資至____年__月__日。申請人在被申請人處工作至____年__月__日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟補償金。
申請人認為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在__日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于____年__月__日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人____年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟補償?，F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟補償金。
綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權(quán)益。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱： 張某 被申請人名稱：某某電器(上海)有限公司
文書送達地址：上海市某路某號某室 文書送達地址：上海市某區(qū)某路某號某室
郵政編碼： 200000 郵政編碼： 200000
某某 勞動爭議仲裁委員會
申請人： 張某 (簽名或蓋章)
____ 年 __ 月 __ 日
附： 1、副本___x____份;
2、證物___x____件;
3、書證___x____件。
注：1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。
附件：
證據(jù)材料清單
1、勞動合同3頁
2、考勤卡2頁
3、加班申請單5頁
4、工資單2頁
5、加班工資計算表1頁
第8篇 勞動仲裁申請書怎么寫
申請人：__x，男，漢族，電話：__________x住所：______________________郵編：____x
被申請人：______________________x住址：____________________郵編：______法定代表：______x職務(wù)，總經(jīng)理電話：______x
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20____年__月__日到20____年__月__日雙倍工資計2000元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20____年__月和____年__月至__月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20____年__月至____年__月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20____年__月__日至____年__月__日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____年__月至__月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____年年終獎2750元。合計金額：22497.15元
事實與理由：
申請人于20____年0__月0__日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至__月__日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付20__-09-0__日到20__-10-0__日工資計2000元；
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20____年__月__日至____年__月__日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納____年__月至__月住房公積金200元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標準支付工資：
（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20____年__月至____年__月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
此致__縣勞動爭議促載委員會
申請人：
（簽名或簽章）
年月日
第9篇 勞動仲裁申請書格式
申請人：徐__，男，1966年__月__日生，原系__市__x旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__省______村__巷__號 電話：13________x
被申請人：__市__旅游汽車服務(wù)有限公司, 地址：__市__x區(qū)__街__號（通訊地址:__路__號東鼎大廈__號） 法定代表人：陳__ 電話：0355-7______ 136________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____元；
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款____元；
3、支付經(jīng)濟補償金__個月（每月工資____x元，工資報酬的百分之二十五）共____x元；
4、被申請人承擔勞動仲裁費用；
事實與理由：
申請人于____年__月正式到被申請人____x旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預(yù)約的時間到達，預(yù)定任務(wù)為__x萬元，實際回收__x萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__萬元，對于這樣的利潤對于
被申請人____旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據(jù)《______勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
__x市__x區(qū)勞動局勞動仲裁委員會
【范文二】
申請人：__x，男，55歲，漢族，住豐樂路南樓4單元1樓66號。
被申請人：__市食品公司，法定代表人：__x 地址：鄭州市福壽街96號。
請求事項：
1、請求被申請人履行與申請人簽訂的____年勞動合同書，為申請人安排工作并支付勞動報酬。
2、請求被申請人支付未支付申請人____年、____年2年的工資共14812.8計元。
3、請求被申請人返還申請人向被申請人多交納的統(tǒng)籌金4049.3元。
事實與理由：
申請人陳喜妞自1969 年以來，一直在被申請人鄭州市食品公司上班。1986年__月__日夜，因單位發(fā)生火災(zāi)，申請人因救火受傷。1986年__月__日上午單位派申請人出外購物，發(fā)生車禍，隨后住院治療，肇事單位也對申請人進行了一定的賠償。1992年，申請人身體基本痊愈，就向單位提出要求上班，可是，單位領(lǐng)導說申請人身體剛剛恢復(fù)，并且單位目前沒有適合申請人的工作，讓申請人先在家休息，以后有了合適的工作就給申請人安排，并說在家休息并步影響工齡和長級。申請人就信以為真，這一等就是十幾年。每年單位都給申請人簽訂勞動合同，每年申請人都要求上班，每次單位都是說再等等。雖然被申請人沒有按照勞動合同給申請人安排工作，沒有給申請人支付工資，但是，申請人的基本養(yǎng)老保險費一直由申請人繳納，并且承擔了本來應(yīng)當被申請人承擔的部分。申請人由于沒有了生活來源，可是全家人又要吃飯，只好學習修理自行車，靠修車微薄的收入來維持一家人的生計?，F(xiàn)在實在是生活困難，無法維持生存，只好付諸法律，請求歸還申請人一個公道。
____年，被申請人又和申請人簽訂了勞動合同，申請人又要求安排自己的工作，可是，被申請人仍然繼續(xù)以各種理由予以拖延。故，請求裁決被申請人履行與申請人簽訂的____年的勞動合同，給申請人安排工作，支付勞動報酬。請求被申請人支付____年、____年未支付給申請人的工資，退還申請人多向被申請人繳納的養(yǎng)老保險金。請依法裁決。
此致
__市勞動仲裁委員
申請人：__x
年 月 日
第10篇 2023最新勞動仲裁申請書！
勞動糾紛一般的解決途徑有：協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調(diào)解不成時，當事人往往會提起勞動仲裁來維護自己的權(quán)益。那么勞動仲裁申請書怎么寫？主要包含哪些內(nèi)容？
勞動仲裁申請書是勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關(guān)，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關(guān)立案的依據(jù)和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機關(guān)提出申請，要求勞動仲裁機關(guān)予以維護時，就應(yīng)提供勞動仲裁申請書。
一、勞動仲裁申請書的格式
1、當事人的基本信息
寫明申請人、被申請人的基本情況，如：申請人為勞動者，要寫明其姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，被申請人要寫明用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；如申請人為用人單位，基本格式同上。
2、訴訟請求
根據(jù)自己的實際情況主張的事項，如，未簽勞動合同的雙倍工資、經(jīng)濟補償金、違法解除賠償金、加班費、拖欠的工資等等。
3、事實和理由
一般應(yīng)簡明扼要地寫明勞動者的入職時間，所在崗位，月薪，以及勞動爭議發(fā)生原因。事實與理由方面的內(nèi)容一般宜簡潔，不必贅述。
4、結(jié)束語和呈文對象
“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣（市）勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款
寫明申請人姓名和日期，需注意的是落款處的申請人姓名需申請人本人簽字。
6、應(yīng)附上至少一份證明雙方存在勞動關(guān)系的證據(jù)，如是證人證言，需提供證人的姓名及住址及其身份證復(fù)印件。
二、勞動仲裁申請書書寫注意事項
1、為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業(yè)人士代書。
2、如果勞動關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì)，當勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應(yīng)是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動合同的用人單位，二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務(wù)的主體是個人，則只列派遣單位為被申請人。
3、勞動仲裁的時效為一年，請注意在時效內(nèi)申請。
三、申請勞動仲裁應(yīng)注意哪些問題
1、勞動爭議仲裁委員會受理以下勞動爭議：因確認勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發(fā)生的爭議;因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。
2、勞動爭議仲裁委員會管轄范圍：勞動合同履行地或用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會均可受理勞動爭議，但勞動者和用人單位分別向勞動合同履行地和用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁的，由勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會管轄。
目前，北京市勞動爭議仲裁委員會受理位于城八區(qū)的中央所屬和市屬中外合資、中外合作企業(yè)及外商獨資企業(yè)與勞動者發(fā)生的勞動爭議，以及外省、市中外合資企業(yè)、中外合作企業(yè)及外商獨資企業(yè)駐京辦事機構(gòu)或分支機構(gòu)與勞動者發(fā)生的勞動爭議。
3、申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到有管轄權(quán)限的勞動仲裁委員會申請。
4、申請勞動仲裁，須親自或書面委托代理人到有管轄權(quán)的仲裁委員會提交書面申請。申請書一式三份，遞交勞動爭議仲裁委員會兩份，申請人留存一份(被申請人為共同當事人時，申請書一式四份，遞交勞動爭議仲裁委員會三份，申請人留存一份)。申請書應(yīng)用藍黑或者黑色鋼筆或簽字筆書寫，均須本人簽名并落有申請日期。
申請人在遞交申請書時應(yīng)填寫《送達地址確認書》，寫明自己接收仲裁文書的詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話。
5、勞動爭議立案后，當事人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)及時遞交有關(guān)材料，按時出庭，并對各自主張的事實負有舉證責任。
6、當事人可以委托一至二名委托代理人參加仲裁活動。委托代理人為律師的，應(yīng)當有律師事務(wù)所出具的證明和律師執(zhí)照，沒有上述證明和執(zhí)照的，不能以律師身份參加仲裁活動。
當事人委托代理人的，應(yīng)當填寫《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》應(yīng)當寫明委托事項和權(quán)限。當事人更換委托
代理人、變更或解除委托代理人代理權(quán)限的，應(yīng)向勞動爭議仲裁委員會書面說明變更情況。
7、勞動爭議仲裁委員會調(diào)解處理的勞動爭議，調(diào)解書具有法律效力，雙方當事人須認真如期執(zhí)行，逾期一方不履行調(diào)解書內(nèi)容的，另一方可向人民法院申請強制執(zhí)行。
主要法律依據(jù)：
根據(jù)《______勞動爭議調(diào)解仲裁法》第28條規(guī)定：“ 申請人申請仲裁應(yīng)當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。 仲裁申請書應(yīng)當載明下列事項：（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；（二）仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由；（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。 書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人?！?/p>
第11篇 最新勞動仲裁申請書模板
勞動仲裁申請書(未交社保)
申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計1____元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計____x元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26__x元(____年__月至今)
事實與理由:
申請人于__x5年__月x日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。
申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。
為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
