【第1篇】個體診所申請書范例

個體診所申請

個體診所申請

申請人:

填表日期:

聯(lián)系電話:

龍巖市衛(wèi)生局**

注:此表填寫一式三份

龍巖市設置醫(yī)療機構(gòu)

(個體診所專用)

被申請**: 衛(wèi)生局

設置申請人簽字:

年 月 日

申辦個體診所可行性分析報告

申辦人居住地址 家庭電話 手 機郵 編

申報日期年 月 日

一、個體診所設置人情(轉(zhuǎn)自:www.千 葉帆 文摘:個體診所范例)況

提交證件:(驗原件加蓋核驗印章后交復印件) 1、身份證;2、******;3、技術(shù)職稱證;4、_____醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明(如待業(yè)證、退休證);